Τι είναι η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση είναι μια πολύ συχνή κατάσταση κατά την οποία κύτταρα από το ενδομήτριο (το εσωτερικό της μήτρας) αναπτύσσονται σε άλλα σημεία μέσα στο σώμα, συνήθως γύρω από τη μήτρα, τις ωοθήκες, τις σάλπιγγες ή στο περιτόναιο. Η ενδομητρίωση επηρεάζει 1 στις 10 γυναίκες κυρίως κατά την αναπαραγωγική τους ηλικία. Η ενδομητρίωση δεν είναι κάποιου είδους λοίμωξη ούτε κάποιας μορφής κακοήθεια.
Πυρήνες ενδομητρίωσης συνήθως ανιχνεύονται στα πιο κάτω σημεία:

• στις ωοθήκες, όπου δημιουργούνται κύστες (αναφέρονται και ως «σοκολατοειδείς κύστες»),
• πάνω ή μέσα στις σάλπιγγες,
• οπουδήποτε γύρω ή πάνω στη μήτρα
• στο περιτόναιο (δηλ. τον ιστό που καλύπτει σχεδόν όλα τα όργανα στην κοιλιακή χώρα).. Σε σπάνιες περιπτώσεις η ενδομητρίωση αναπτύσσεται στο έντερο ή στην ουροδόχο κύστη ή ακόμα και σε άλλα όργανα (πνεύμονες, νεφρά).

Η ενδομητρίωση στα αρχικά στάδια μοιάζει με «στίγματα» στην επιφάνεια της πυέλου ή πάνω σε όργανα, όπως οι σάλπιγγες ή οι ωοθήκες. Το χρώμα αυτών των σχηματισμών μπορεί να είναι διάφανο, άσπρο , καφέ, κόκκινο, μαύρο ή μπλε. Η βαρύτητα και η πορεία της ενδομητρίωσης είναι εξαιρετικά απρόβλεπτη. Σε κάποιες γυναίκες οι σχηματισμοί αυτοί αυξάνονται σε όγκο (οζίδια). Εστίες ενδομητρίωσης μπορεί να αναπτύσσονται στην επιφάνεια της ωοθήκης ή μέσα στην ωοθήκη, οπότε και δημιουργείται μια κύστη γεμάτη αίμα, η οποία ονομάζεται «σοκολατοειδής κύστη» (εξαιτίας του σκούρου κόκκινου-καφέ χρώματος). Μια τέτοια κύστη μπορεί να έχει μικρό μέγεθος όπως ένα στραγάλι ή να φτάσει στο μέγεθος ενός πορτοκαλιού. Οι εστίες της ενδομητρίωσης πιθανόν να προκαλέσουν τον τραυματισμό των ιστών όπου αναπτύσσονται (συμφύσεις). Οι συμφύσεις ενοποιούν τα ενδοκοιλιακά όργανα ή τα καλύπτουν εντελώς ή επεκτείνονται και προς το έντερο. Οι συμφύσεις μπορεί να  ευθύνονται για την αδυναμία της σάλπιγγας να κρατήσει το ωάριο κατά την ωορρηξία – έτσι δεν μπορεί να γίνει η γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Τα κύρια συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι:

• πόνος στην περιοχή της κοιλιάς ή της λεκάνης,
• πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ή μετά,
• πόνος κατά τη διάρκεια της περιόδου (δυσμηνόρροια)
• έντονη αιμορραγία κατά την περίοδο.

Κάποιες από τις γυναίκες που έχουν ενδομητρίωση μπορεί να μην έχουν καθόλου συμπτώματα, ενώ κάποιες άλλες έχουν έντονο πόνο κατά την περίοδο, χρόνιο πόνο στην πύελο ή πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή. Σε άλλες γυναίκες το μόνο πρόβλημα είναι η υπογονιμότητα. Πολύ συχνά η ενδομητρίωση εντοπίζεται κατά τη διάρκεια επέμβασης π.χ. για την αφαίρεση κύστης από την ωοθήκη.

Τι προκαλεί την ενδομητρίωση;

Κατά τον κύκλο της περιόδου στη γυναίκα, το ενδομήτριο (το εσωτερικό της μήτρας) δέχεται την επίδραση των ορμονών (οιστρογόνα, προγεστερόνη) και αυξάνει σε πάχος προκειμένου να είναι έτοιμο να δεχθεί το γονιμοποιημένο ωάριο. Αν δεν υπάρξει εγκυμοσύνη, τότε το ενδομήτριο αποβάλλεται με την περίοδο.

Η ενδομητρίωση προκύπτει όταν κύτταρα του ενδομητρίου αναπτύσσονται σε άλλα σημεία του σώματος. Κάθε μήνα τα κύτταρα αυτά ακολουθούν τον κύκλο (αυξάνουν σε πάχος με τις ορμόνες και αποβάλλονται με αιμορραγία) όπως ακριβώς συμβαίνει με το ενδομήτριο. Όμως η εσωτερική αιμορραγία από αυτά τα κύτταρα δεν έχει διέξοδο, όπως συμβαίνει με το ενδομήτριο (περίοδος). Αυτό προκαλεί φλεγμονή, πόνο και βλάβες στα αναπαραγωγικά όργανα (ωοθήκες, σάλπιγγες).

Πώς προκύπτει η ενδομητρίωση;

Δεν είναι ακόμα απόλυτα ξεκάθαρο γιατί αναπτύσσεται η ενδομητρίωση σε κάποιες γυναίκες. Έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες, αλλά η επικρατέστερη είναι ότι κατά τη διάρκεια της περιόδου λίγο αίμα ρέει «προς τα πίσω» και μεταφέρει ιστό από τη μήτρα προς τις σάλπιγγες, τις ωοθήκες κλπ.

Η ενδομητρίωση μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες, αλλά πολύ γιατροί πιστεύουν πως είναι πιο συχνή σε γυναίκες που δεν είχαν εγκυμοσύνη. Άλλωστε, 25-50% των γυναικών με προβλήματα υπογονιμότητας έχει ενδομητρίωση.

Στάδια ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση κατηγοριοποιείται σε 4 κατηγορίες ανάλογα με τη θέση, την έκταση και το βάθος των εστιών, την ύπαρξη και τη βαρύτητα των συμφύσεων και την ύπαρξη σοκολατοειδών κύστεων: Ι-ελάχιστη, ΙΙ-ήπια, ΙΙΙ-μέτρια και IV – σοβαρή. Οι πιο πολλές γυναίκες έχουν ενδομητρίωση σταδίου Ι ή ΙΙ. Οι γυναίκες αυτές έχουν επιφανειακές εστίες και ήπιες συμφύσεις. Όμως σε αυτές τις γυναίκες είναι πολύ συχνό φαινόμενο η υπογονιμότητα, η δυσμηνόρροια και ο χρόνιος πόνος. Στα στάδια ΙΙΙ και IV παρατηρούνται σοκολατοειδείς κύστες και εντονότερες συμφύσεις.

Με ποιες εξετάσεις επιβεβαιώνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης;

Κάποιες γυναίκες έχουν ένα ή περισσότερα από τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης. Κάποιες γυναίκες δεν έχουν καθόλου συμπτώματα, ενώ κάποιες άλλες αντιμετωπίζουν δυσκολίες να μείνουν έγκυες (υπογονιμότητα).
Εκτός από το ιστορικό και τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση της κάθε γυναίκας, υπάρχουν κάποιες εξετάσεις που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, αν όντως δηλαδή έχει μια γυναίκα ενδομητρίωση:

• Υπερηχογράφημα (κολπικό)

με αυτή την εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί αν υπάρχουν κύστες στις ωοθήκες. Ακόμα και αν το υπερηχογράφημα είναι φυσιολογικό (χωρίς ευρήματα), υπάρχει περίπτωση να υπάρχουν πυρήνες ενδομητρίωσης σε άλλα σημεία.

• λαπαροσκόπηση

αυτή η εξέταση θεωρείται ο μόνος τρόπος για να επιβεβαιωθεί με απόλυτο τρόπο η διάγνωση της ενδομητρίωσης. Στην πραγματικότητα πρόκειται για μια μικρή επέμβαση που γίνεται υπό γενική αναισθησία στο νοσοκομείο. Γίνεται μια μικρή τομή κάτω από τον αφαλό και μέσα από αυτή εισέρχεται στο εσωτερικό της κοιλιακής χώρας το «λαπαροσκόπιο», που διαθέτει κάμερα. Έτσι ο γιατρός μπορεί να δει τα εσωτερικά όργανα και να ανιχνεύσει την ενδομητρίωση. Επίσης, κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης ο γιατρός μπορεί να κρίνει σκόπιμο να αφαιρέσει τις εστίες ενδομητρίωσης που παρατηρεί με καυτηριασμό, χειρουργική αφαίρεση κλπ. Μετά το τέλος της λαπαροσκόπησης, η γυναίκα μένει για λίγες ώρες στο νοσοκομείο και μετά μπορεί να πάει στο σπίτι.

Με τη λαπαροσκόπηση διαπιστώνεται η έκταση και η βαρύτητα της ενδομητρίωσης. Οι γιατροί χρησιμοποιούν ένα σύστημα βαθμολόγησης ανάλογα με την έκταση των εστιών, τις συμφύσεις και τις κύστες στις ωοθήκες. Η βαθμολογία με 1-15 σημαίνει ότι η ασθενής έχει ελάχιστη ή ήπια ενδομητρίωση, ενώ βαθμολογία πάνω από 16 σημαίνει μέτρια ή σοβαρή ενδομητρίωση. Αυτή η βαθμολόγηση δυστυχώς δε συσχετίζεται με τη δυνατότητα της γυναίκας να μείνει έγκυος ή με τον πόνο που νιώθει.

Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα

Μία στις 2 γυναίκες περίπου με πρόβλημα υπογονιμότητας διαγιγνώσκεται με ενδομητρίωση. Μια γυναίκα με ήπια ενδομητρίωση έχει πιθανότητα 2-4.5% το μήνα να συλλάβει φυσιολογικά (σε γόνιμα ζευγάρια το ποσοστό αυτό είναι 15-20%). Όμως αν μια γυναίκα έχει ενδομητρίωση, δεν είναι απαραίτητο ότι θα αντιμετωπίσει και υπογονιμότητα.
Δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρο κατά ποιο τρόπο η ενδομητρίωση επηρεάζει τη γονιμότητα, ειδικά σε γυναίκες όπου δεν έχουν αναπτυχθεί συμφύσεις. Η θεωρία που επικρατεί είναι πως η ενδομητρίωση προκαλεί μικρές, αλλά σημαντικές αλλαγές στην πύελο: φλεγμονή, τροποποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, ορμονικές αλλαγές, αλλαγή του τρόπου λειτουργίας των σαλπίγγων ή προβλήματα στη γονιμοποίηση και την εμφύτευση του εμβρύου. Σε πιο βεβαρημένες περιπτώσεις ενδομητρίωσης οι συμφύσεις παίζουν σημαντικό ρόλο και προκαλούν υπογονιμότητα, γιατί εμποδίζουν την απελευθέρωση του ωαρίου ή την είσοδο του σπέρματος στη σάλπιγγα, καθώς επίσης επηρεάζουν την κινητικότητα της σάλπιγγας και την ικανότητά της να κρατά το ωάριο κατά την ωορρηξία.
Ανάλογα με τα συμπτώματα, την κλινική εξέταση και τα αποτελέσματα των εξετάσεων υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως ορμονική θεραπεία, διαχείριση του πόνου ή χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση σοκολατοειδών κύστεων.

Θεραπεία

Τα αντισυλληπτικά μειώνουν την ένταση του πόνο κατά την περίοδο ή το χρόνιο πόνο της ενδομητρίωσης. Τα αντισυλληπτικά είναι γενικά ασφαλή – οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως προβλήματα στο αγγειακό σύστημα και την καρδιά, είναι εξαιρετικά σπάνιες. Η χορήγηση αντισυλληπτικών δεν εμποδίζει την ανάπτυξη της ενδομητρίωσης, αλλά πιθανώς μειώνει τις υποτροπές.

Η χειρουργική αφαίρεση των εστιών της ενδομητρίωσης, των συμφύσεων  και των κύστεων στις ωοθήκες είναι απαραίτητη όταν η νόσος είναι σε προχωρημένο στάδιο. Με αυτό τον τρόπο διατηρείται και η δυνατότητα της γυναίκας για επίτευξη εγκυμοσύνης. Μετά από μια τέτοια χειρουργική επέμβαση ο πόνος βελτιώνεται στο 60 με 80% των γυναικών. Όμως, στο 40 με 80% των γυναικών η ενδομητρίωση επανεμφανίζεται μέσα σε 2 χρόνια, γι’ αυτό απαιτείται η φαρμακευτική αγωγή. Μετά από 6 μήνες αγωγής, στο 50% των γυναικών η ενδομητρίωση θα επανεμφανιστεί μέσα σε 5 με 10 χρόνια. Η φαρμακευτική αγωγή μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι κατάλληλη και συνιστάται για τις γυναίκες που δεν ενδιαφέρονται άμεσα για επίτευξη εγκυμοσύνης. Σε γυναίκες όμως που ενδιαφέρονται για άμεση εγκυμοσύνη, η φαρμακευτική αγωγή καθυστερεί την επίτευξη εγκυμοσύνης. Άρα κρίσιμος παράγοντας για τη διαχείριση της ασθενούς είναι οι προσωπικοί στόχοι (διαχείριση του πόνου, επίτευξη εγκυμοσύνης). Σε κάθε περίπτωση, η μακροχρόνια διαχείριση του πόνου από την ενδομητρίωση είναι μια ακόμαπρόκληση για την ασθενή και το γιατρό.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πολλές γυναίκες δεν έχουν τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης, πιθανά λόγω του διαφορετικού ορμονικού υπόβαθρου λόγω της εγκυμοσύνης. Όμως η ενδομητρίωση επανέρχεται μετά τον τοκετό.

Όσον αφορά τις γυναίκες που έχουν ενδομητρίωση και αντιμετωπίζουν προβλήματα υπογονιμότητας, θα πρέπει να γίνεται ολοκληρωμένος έλεγχος για την υπογονιμότητα πριν αποφασίσουν για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης π.χ. λαπαροσκόπηση (ηλικία της γυναίκας, διάρκεια της υπογονιμότητας, πόνος, βαρύτητα της ενδομητρίωσης).
Η θεραπεία με λαπαροσκόπηση σε γυναίκες με ελάχιστη ή ήπια ενδομητρίωση προσφέρει μια μικρή, αλλά σημαντική, αύξηση του ποσοστού επίτευξης εγκυμοσύνης. Σε μια μεγάλη μελέτη, το 29% των γυναικών που έκαναν λαπαροσκόπηση για να θεραπεύσουν την ενδομητρίωση συνέλαβε μέσα σε 9 μήνες. Στις γυναίκες που δεν έκαναν λαπαροσκόπηση το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης ήταν 17%. Η παραπάνω μελέτη δείχνει πως μετά την λαπαροσκόπηση η γυναίκα έχει για ένα χρονικό διάστημα καλύτερη γονιμότητα.

Η θεραπεία της μέτριας ή σοβαρής ενδομητρίωσης με λαπαροσκόπηση αυξάνει το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης σε γυναίκες στις οποίες δεν έχει βρεθεί άλλος παράγοντας υπογονιμότητας.

Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. αντισυλληπτικά) για την ενδομητρίωση είναι αποτελεσματική για τη διαχείριση του πόνου (κατά την περίοδο ή τη σεξουαλική επαφή), αλλά δε βελτιώνει τη γονιμότητα. Όμως, η διαχείριση της ενδομητρίωσης με φαρμακευτική αγωγή μπορεί να καθυστερήσει τη θεραπεία της υπογονιμότητας. Κρίσιμος παράγοντας είναι η ηλικία της γυναίκας. Οι γυναίκες με ηλικία άνω των 35 ετών έχουν μειωμένη γονιμότητα ούτως ή άλλως. Σε αυτές τις γυναίκες (δηλαδή γυναίκες με ενδομητρίωση και ηλικία άνω των 35 ετών) προτείνεται μια πιο επιθετική στρατηγική για την υπογονιμότητα. Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή θεωρείται η πιο αποτελεσματική θεραπεία για γυναίκες με μέτρια ή σοβαρή ενδομητρίωση, ειδικά αν η χειρουργική επέμβαση απέτυχε να αποκαταστήσει τη γονιμότητα.

Σε περίπτωση που υπάρξει υποτροπή της ενδομητρίωσης μετά από χειρουργική επέμβαση και υπάρχει επιθυμία για εγκυμοσύνη, τότε συχνά προχωράμε σε εξωσωματική γονιμοποίηση χωρίς να επαναληφθεί η επέμβαση, καθώς ο περαιτέρω χειρουργικός χειρισμός ελαττώνει τον όγκο των ωοθηκών. Σε περίπτωση όμως που υπάρχουν πολύ μεγάλες κύστες και στις 2 ωοθήκες, τότε είναι απαραίτητος ο χειρουργικός καθαρισμός τους.
Πάντως, σε 1 στις 3 γυναίκες με υπογονιμότητα συνυπάρχει ήπια ενδομητρίωση που δεν ανιχνεύεται στο υπερηχογράφημα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η λαπαροσκόπηση δεν είναι αναγκαία.